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加算関係添付書類一覧(地域密着型通所介護)

体制届の項目 添付書類
職員の欠員による減算の状況 通常は「なし」となりますが、職員配置が基準を下回る場合は届け出てください。
また、基準を下回る状況が解消した場合にも届出てください。
時間延長サービス体制  ―
共生型サービスの提供  ―
生活相談員配置等加算

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

※共生型地域密着通所介護のみ

入浴介助体制 浴室の平面図・写真
中重度者ケア体制加算 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)
中重度ケア体制加算(チェック表40)
看護職員の資格証の写し
生活機能向上連携加算 生活機能向上連携加算(チェック表52)
連携している医療提供施設との契約書等の写し
個別機能訓練体制 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)
個別機能訓練加算(チェック表7)
機能訓練指導員の資格証の写し
※はり・きゅう師である場合、6月以上機能訓練指導に従事した実務経験を証明する書面の写しを添付してください。
ADL維持等加算(申出の有無) 「あり」で届出をした場合、加算適合の可否について、国保連合会による審査が可能となります。
ADL維持等加算 ADL維持等加算に係る届出書(別紙19)
「ADL維持等加算」のページを参照
認知症加算 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)
認知症加算(チェック表41)
研修の修了証の写し
若年性認知症利用者受入加算 若年性認知症利用者受入加算(チェック表8)
栄養改善体制 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)
栄養改善体制(チェック表9)
管理栄養士の資格証の写し若しくは他の介護事業所等との委託契約書の写し
口腔機能向上体制 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)
口腔機能向上体制(チェック表10)
歯科衛生士等の資格証の写し
サービス提供体制強化加算 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-4)
算定の根拠を示す書類(介護福祉士の資格証の写し、勤続年数が確認できる書類等)
介護職員処遇改善加算 「介護職員処遇改善加算」のページを参照

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは介護福祉課です。

役場1階 〒306-0495 茨城県猿島郡境町391番地1

電話番号:0280-81-1323

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  • 2019年3月28日
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